Madde 1- İşbu sigorta, sigortalıların sigorta süresi içinde
hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları halinde
tedavileri için gerekli masrafları ile varsa gündelik tazminatları, bu
genel şartlarla varsa özel şartlar çerçevesinde, poliçede yazılı
meblağlara kadar temin eder.
Teminat Dışı Kalan Haller
Madde 2- Aşağıdaki haller nedeniyle sigortalıların sigorta süresi içinde
hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları teminat
dışında kalır.
a) Harp veya harp niteliğindeki harekat, ihtilal, isyan, ayaklanma ve
bunlardan doğan iç kargaşalıklar,
b) Cürüm işlemek veya cürme teşebbüs,
c) Tehlikede bulunan kişileri ve malları kurtarmak hali müstesna,
sigortalının kendisini bile bile ağır bir tehlikeye maruz bırakacak
hareketlerde bulunması,
d) Esrar, eroin gibi uyuşturucuların kullanımı,
e) Nükleer rizikolar veya nükleer, biyolojik ve kimyasal silah kullanımı
veya nükleer, biyolojik ve kimyasal maddelerin açığa çıkmasına neden
olacak her türlü saldırı ve sabotaj,
f) 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanununda belirtilen terör eylemleri ve
bu eylemlerden doğan sabotaj sonucunda oluşan veya bu eylemleri önlemek
ve etkilerini azaltmak amacıyla yetkili organlar tarafından yapılan
müdahaleler sonucu meydana gelen biyolojik ve/veya kimyasal kirlenme,
bulaşma veya zehirlenmeler nedeniyle oluşacak bütün zararlar.
g) Sigortalının intihara teşebbüsü nedeniyle meydana gelebilecek
hastalık veya yaralanma halleri ile,
h) Poliçe özel şartlarında düzenlenecek sair teminat dışı haller.
Aksine Sözleşme Yoksa Teminat Dışında Kalan Haller
Madde 3 – Aksine sözleşme yoksa, aşağıdaki haller nedeniyle
sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir
kaza sonucu yaralanmaları sigorta teminatı dışındadır:
a) Deprem, sel, yanardağ püskürmesi ve yer kayması.
b) 2 nci maddenin (f) bendinde belirtilen zararlar hariç olmak üzere,
3713 sayılı Terörle Mücadele Kanununda belirtilen terör eylemleri ve
sabotaj ile bunları önlemek ve etkilerini azaltmak amacıyla yetkili
organlar tarafından yapılan müdahaleler.
Sigortanın Coğrafi Sınırı
Madde 4- Sigortanın coğrafi sınırları poliçede belirtilecektir .
Sigortanın Başlangıcı ve Sonu
Madde 5- Sigorta, poliçede başlama ve sona erme tarihleri olarak yazılan
günlerde, aksi kararlaştırılmadıkça, Türkiye saati ile öğleyin saat
12.00’de başlar ve öğleyin saat 12.00’de sona erer.
Sigorta Ettirenin Sözleşme Yapılırken Beyan
Yükümlülüğü
Madde 6- Sigortacı bu sigortayı sigorta ettirenin teklifname, teklifname
yoksa poliçe ve eklerinde yazılı beyanına dayanarak kabul etmiştir.
Sigorta ettiren/sigortalı teklifname ve bunu tamam1ayıcı belgelerde
kendisine sorulan sorulara doğru cevap vermek ve rizikonun konusunu
teşkil eden, rizikonun takdirine etkili olacak hususlardan kendisince
bilinenleri de beyan etmekle yükümlüdür. Sigorta ettirenin/sigortalının
beyanı gerçeğe aykırı veya eksikse, sigortacının sözleşmeyi yapmamasını
veya daha ağır şartlarla yapmasını gerektirecek hallerde;
a) Sigorta ettirenin/sigortalının kasdı varsa, sigortacı durumu
öğrendiği tarihten itibaren bir ay içinde sözleşmeden cayabilir ve
riziko gerçekleşmiş ise sigortalıya tazminatı ödemez.
Cayma halinde sigortacı prime hak kazanır.
b) Sigorta ettirenin/sigortalının kasdı bulunmaz ise, sigortacı durumu
öğrendiği tarihten itibaren bir ay içinde sözleşmeyi fesheder veya prim
farkını almak suretiyle sözleşmeyi yürürlükte tutar. Sigorta
ettiren/sigortalı talep edilen prim farkını kabul etmediğini 8 gün
içinde bildirdiği takdirde sözleşme feshedilmiş olur. Sigortacı
tarafında iadeli tahhütlü mektupla veya noter vasıtası ile yapılan fesih
ihbarı sigorta ettirenin/sigortalının tebelluğ tarihin takip eden
beşinci iş günü saat 12.00’de hüküm ifade eder. Feshin hüküm ifade
ettiği tarihe kadar geçen sürenin primi gün esası üzerinden hesap edilir
ve fazlası geri verilir.
c) Cayma, fesih veya prim farkını isteme hakkı, süresinde kullanılmadığı
takdirde düşer.
d) Sigorta ettirenin/sigortalının kasdı bulunmadığı takdirde riziko:
1- Sigortacı durumu öğrenmeden önce veya,
2- Sigortacının fesih ihbarında bulunabileceği süre içinde veyahut,
3- Bu ihbarın hüküm ifade etmesi için geçecek süre içinde gerçekleşirse,
sigortacı tahakkuk ettirilen prim ile tahakkuk ettirilmesi gereken prim
arasındaki oran dairesinde tazminattan indirim yapar.
Sigorta Süresi İçinde İhbar Yükümlülüğü
Madde 7- Sözleşmenin yapılmasından sonra teklifnamede, teklifname yoksa
poliçe ve eklerinde beyan olunan hususlar değiştiği takdirde sigorta
ettiren en geç 8 gün içinde durumu sigortacıya ihbarla yükümlüdür.
Sigortacı, değişikliği öğrendiği tarihten itibaren, bu değişiklik,
sözleşmeyi yapmamasını veya daha ağır şartlarla yapmasını
gerektiriyorsa, 8 gün içinde;
1- sözleşmeyi fesheder veya,
2- prim farkını istemek suretiyle sözleşmeyi yürürlükte tutar.
Sigorta ettiren istenen prim farkını kabul etmediğini 8 gün içinde
bildirdiği takdirde, sözleşme feshedilmiş olur.
Sigortacı tarafından iadeli taahhütlü mektupla veya noter vasıtası ile
yapılan fesih ihbarı sigorta ettirenin tebellüğ tarihini takip eden
beşinci iş günü saat 12.00’de hüküm ifade eder.
Feshin hüküm ifade ettiği tarihe kadar geçen sürenin gün esası üzerinden
hesap edilir ve fazlası geri verilir.
Süresinde kullanılmayan fesih veya prim farkını isteme hakkı düşer.
Değişikliği öğrenen sigortacı, sekiz gün içinde sözleşmeyi feshetmez
veya sigorta primini tahsil etmek gibi sigorta sözleşmesinin aynen
devamına razı olduğunu gösteren bir harekette bulunursa, fesih veya prim
farkını talep etme hakkı düşer.
Primin Ödenmesi ve Sigortacının Sorumluluğunun
Başlaması
Madde 8*- Primin tamamı veya taksitle ödenmesi kararlaştırılmış ise ilk taksit en geç poliçenin tesliminde ve kalan taksitler poliçede belirtilen tarihlerde ödenir.
Primin tamamı veya taksitle ödenmesi kararlaştırılmış ise ilk taksit ödenmeden sigortacının sorumluluğu başlamaz.
İlk taksidi veya tamamı bir defada ödenmesi gereken prim, zamanında ödenmemişse, sigortacı, ödeme yapılmadığı sürece, sözleşmeden üç ay içinde cayabilir. Bu süre, vadeden başlar. Prim alacağının, muacceliyet gününden itibaren üç ay içinde dava veya takip yoluyla istenmemiş olması hâlinde, sözleşmeden cayılmış olunur.
İzleyen primlerden herhangi biri zamanında ödenmez ise, sigortacı sigorta ettirene, noter aracılığı veya iadeli taahhütlü mektupla on günlük süre vererek borcunu yerine getirmesini, aksi hâlde, süre sonunda, sözleşmenin feshedilmiş sayılacağını ihtar eder. Bu sürenin bitiminde borç ödenmemiş ise sigorta sözleşmesi feshedilmiş olur. Sigortacının, sigorta ettirenin temerrüdü nedeniyle Türk Borçlar Kanunundan doğan diğer hakları saklıdır.
Bir sigorta dönemi içinde sigorta ettirene iki defa ihtar gönderilmişse sigortacı, sigorta döneminin sonunda hüküm doğurmak üzere sözleşmeyi feshedebilir. Can sigortalarında indirime ilişkin hükümler saklıdır.
Prim ödeme zamanı, miktarı ve primin ödenmemesinin sonuçları, poliçenin ön yüzüne yazılır.
Sigorta ücretinin kambiyo senetlerine bağlanması borcun niteliğini değiştirmediği gibi Ticaret Kanunu ile tanınmış hak ve ayrıcalıklara da halel getirmez. (*:15.06.2016 tarih ve 2016/12 sayılı Sektör Duyurusu ile değiştirilmiştir.)
Rizikonun Gerçekleşmesi Halinde Sigortalının
Yükümlülükleri
Madde 9-
A) Rizikonun gerçekleştiğinin ihbarı:
– Sigorta ettiren/sigortalı rizikonun gerçekleştiğini öğrendiği veya her
halükarda haber vermeye muktedir oldukları tarihten itibaren sekiz gün
içinde sigortacıya yazı ile bildirmeye mecburdur.
– Sigorta ettiren/sigortalı sözkonusu ihbarda kazanın veya hastalığın
yerini, tarihini, nedenlerini bildirmek ve ayrıca tedaviyi yapan
hekimden kaza veya hastalığın durumu ile bunun muhtemel sonuçlarını
gösteren bir rapor alarak sigortacıya göndermekle yükümlüdür.
B) Tedaviye başlama ve gerekli önlemleri alma:
Kaza veya hastalığı müteakip derhal tedaviye başlanması, yaralı veya
hastanın iyileşmesi için gereken önlemlerin alınması şarttır.
Sigortacı her zaman kazazedeyi veya hastayı muayene ve sağlık durumunu
kontrol ettirmek hakkını haiz olup, bu muayene ve kontrollerin
yapılmasına izin verilmesi zorunludur.
Kazazedenin veya hastanın iyileşmesi hakkında sigortacının hekimi
tarafından yapılacak kaza veya hastalık sonuçlarını doğrudan etkileyecek
tavsiyelere uyulması da şarttır.
Yukarıda (A) ve (B) paragraflarında belirtilen yükümlülükler;
a) Kasden yerine getirilmediği takdirde poliçeden doğan haklar
kaybolur.
b) Kusur sonucunda yerine getirilmediği ve bu nedenle kaza ve hastalık
sonuçları ağırlaştığı takdirde sigortacı ağırlaşan kısımdan sorumlu
olmaz.
C) Gerekli belgelerin teslimi
Sigorta ettiren veya sigortalı kaza veya hastalık sonucu ödenmesi
gereken muayene, tedavi, ilaç ve hastane masraflarını gösteren
belgelerin asıllarını, veya asıllarından şüpheyi davet etmeyecek
suretlerini tedaviyi yapan hekim veya hastanece doldurulacak şirket
ihbar ve tedavi formları ekinde teslim etmekle yükümlüdür.
Masrafların Tesbiti
Madde 10- İşbu sigorta, teminat altına alınan rizikoların gerçekleşmesi
nedeniyle sigorta ettirenin varsa gündelik tazminat ile yapmış bulunduğu
masrafları da poliçede yazılı limitlere kadar temin eder.
Sigortacı aşağıda yazılı durumlarda yapılan masraflarla ilgili istekleri
karşılamaz.
a) İşin gereği yapılmaması gereken masraflar ile özel bir anlaşmaya
dayanarak ve makul miktarı aşan talepler,
b) Sigorta özel şartlarına aykırı masraf talepleri,
Taraflar masraf miktarı üzerinde uyuşamadıkları takdirde, masraf miktarı
varsa hekimlerin meslek kuruluşları tarafından belirlenecek yoksa uzman
kişiler arasından seçilecek ve hakem-bilirkişi diye adlandırılan kişiler
tarafından aşağıdaki hükümlere tabi olmak üzere tesbit edilir. a) İki
taraf (b) fıkrasına göre tek hakem-bilirkişi seçiminde anlaşamadıkları
takdirde, taraflardan her biri kendi hakem-bilirkişisini tayin eder ve
bu hususu noter eliyle diğer tarafa bildirir. Taraflar
hakem-bilirkişileri tayinlerinden itibaren yedi gün içerisinde ve
incelemeye geçmeden önce, bir üçüncü tarafsız hakem-bilirkişi seçerek
bunu bir tutanakla tesbit ederler. Üçüncü hakem-bilirkişi ancak taraf
hakem-bilirkişilerinin anlaşamadıkları hususlarda sınırlar içerisinde
kalmak ve bu kapsam içinde olmak kaydıyla karar vermeye yetkilidir.
Üçüncü hakem-bilirkişi kararını ayrı bir rapor halinde verebileceği
gibi, diğer hakem-bilirkişilerle birlikte bir rapor halinde de
verebilir. Hakem-bilirkişi raporları taraflara aynı zamanda tebliğ
edilir.
c) Taraflardan herhangi biri diğer tarafça yapılan tebliğden itibaren 15
gün içerisinde hakem-bilirkişisini tayin etmez, yahut taraf
hakem-bilirkişileri üçüncü hakem-bilirkişisinin seçimi hususunda yedi
gün içerisinde anlaşamazlar ise, taraf hakem-bilirkişisi veya üçüncü
hakem-bilirkişi, taraflardan birinin talebi üzerine tedavi yerindeki
ticaret davalarına bakmaya yetkili mahkeme başkanı tarafından tarafsız
ve uzman kişiler arasından seçilir.
d) Her iki taraf, üçüncü hakem-bilirkişinin bu kişi ister taraf
hakem-bilirkişilerince, ister yetkili mahkeme başkanı tarafından
seçilecek olsun sigortacının veya sigortalının ikamet ettiği veya
tedavinin yapıldığı yer dışından seçilmesini isteme hakkını haizdirler
ve bu isteğin yerine getirilmesi gereklidir.
e) Hakem-bilirkişi ölür, görevden çekilir veya reddedilir ise, ayrılan
hakem-bilirkişi yerine yenisi aynı usule göre seçilir ve tesbit işlemine
kaldığı yerden devam edilir. Sigortalının ölümü, tayin edilmiş bulunan
hakem-bilirkişinin görevini sona erdirmez. İhtisas yokluğu nedeniyle
hakem-bilirkişilere yapılacak itiraz, bu kişilerin öğrenildiği tarihten
itibaren yedi gün içinde yapılmadığı takdirde itiraz hakkı düşer.
f) Hakem-bilirkişiler, masraf miktarının tesbiti bakımından gerekli
görecekleri delilleri; kayıt ve belgeleri isteyebilir ve tedavi yerinde
incelemede bulunabilirler.
g) Hakem-bilirkişi veya hakem-bilirkişiler, ya da üçüncü
hakem-bilirkişinin masraf miktarı hususunda verecekleri kararlar
kesindir, tarafları bağlar. Bir hakem-bilirkişi kararına dayanmadan
sigortacıdan tazminat istenemez ve sigortacıya dava edilemez.
Hakem-bilirkişi ve kararlarına ancak, kararların açıkca gerçek durumdan
önemli şekilde farklı olduğu anlaşılır ise itiraz edilebilir ve bunların
iptali raporun tebliğ tarihinden itibaren bir hafta içinde, tedavi
yerinde ticaret davalarına bakmaya yetkili mahkemeden istenebilir.
h) Taraflar tazminat miktarı hususunda anlaşmadıkça, alacak ancak
hakem-bilirkişi kararı ile muaccel olur ve zaman aşımı kesin raporun
taraflara tebliği tarihinden evvel işlemeye başlamaz. Meğer ki,
hakem-bilirkişilerin tayini ile Türk Ticaret Kanunu’nun 1292.
maddesindeki ihbar süresi arasında iki yıllık süre geçmiş olsun.
ı) Taraflar kendi hakem-bilirkişilerinin ücret ve masraflarını öderler.
Üçüncü hakem-bilirkişinin ücret ve masrafları taraflarca yarı yarıya
ödenir.
i) Masraf miktarının tesbiti, teminat verilen rizikolar, sigorta bedeli,
sigorta değeri sorumluluğunun başlangıcı, hak düşürücü ve hak azaltıcı
nedenler hususunda bu poliçede ve mevzuatta mevcut hüküm ve şartları ve
bunların ileri sürülmesini etkilemez.
Tazminatın Sonuçları ve Sigortacının Halefiyet
Hakkı
Madde 11- Sigortacı ödediği tazminat tutarınca sigortalının sosyal
güvenlik hukuku kapsamında olanlar dahil tüm haklarına halef olur.
Sigortacı ödediği tutar için rücu hakkını, yükümlülere karşı
kullanabilir.
Sigorta ettiren ve sigortalı, sigortacının açabileceği davaya veya takibe
yararlı ve elde edilmesi mümkün belge ve bilgileri vermeye zorunludur.
(2015/22 sayılı Sağlık Sigortası Genel Şartlarında Yapılan Değişikliğe
İlişkin Sektör Duyurusu ile değiştirilmiştir.)
Müşterek Sigorta
Madde 12- Tedavi masraflarının birden fazla sigortacı tarafından temin
edilmiş olunması halinde, bu masraflar sigortacılar arasında teminatları
oranında paylaşılır.
Sırların Saklı Tutulması
Madde 13- Sigorta kapsamına girecek veya giren kişiler, ilgili belgeleri
imzalamakla risk değerlendirmesi yapılabilmesi ve tazminat
başvurularının sonuçlandırılabilmesi amacıyla, sağlık bilgilerinin,
sigortalılık kayıtlarının ve diğer bilgilerinin 5684 sayılı Sigortacılık
Kanunun 31/A ve 31/B maddeleri hükmü çerçevesinde paylaşılmasına rıza
göstermiş sayılır. Keyfiyet, bilgilendirme formunda ve poliçe veya
katılım sertifikasında belirtilir.
Bu maddenin birinci fıkrası kapsamında risk değerlendirmesi yapılabilmesi ve tazminat başvurularının sonuçlandırılabilmesi amacıyla talep edilen bilgi ve belgelerin ihtiyaç ile uyumlu olması ve dorudan bağının bulunması gerekmektedir.
Şirket; sağlık bilgileri, sigortalılık kayıtları ve diğer bilgileri, ilgili mevzuat ile yetkilendirilen merciler haricinde, sigortalının rızası olmadıkça hiçbir gerçek ve tüzel kişiye veremez.
Sigortalı hakkındaki sırlara vakıf olan tüm gerçek ve tüzel kişiler, bu
sırların saklı tutulmasından sorumludur. (2015/22 sayılı Sektör Duyurusu
ile değiştirilmiştir.)
Tebliğ ve İhbarlar
Madde 14- Sigorta ettirenin ihbar ve tebliğleri sigorta şirketinin
merkezine veya sigorta sözleşmesine aracılık yapan acenteye, noter
aracılığıyla veya yazılı olarak yapılır.
Sigorta şirketinin ihbar ve tebliğleri de sigorta ettirenin poliçede
gösterilen adresine, bu adreslerin değişmiş olması halinde ise sigorta
şirketinin merkezine veya sigorta sözleşmesine aracılık yapan acenteye
bildirilen son adresine aynı suretle yapılır.
Yetkili Mahkeme
Madde 15- Bu poliçeden doğan uyuşmazlıklar nedeniyle sigorta şirketi
aleyhine açılacak davalarda yetkili mahkeme, sigorta şirketi merkezinin
veya sigorta sözleşmesine aracılık yapan acentenin ikametgahının
bulunduğu veya hasarın ortaya çıktığı, sigorta şirketi tarafından
açılacak davalarda ise, davalının ikametgahının bulunduğu yerin ticaret
davalarına bakmakla görevli mahkemesidir.
Zaman Aşımı
Madde 16- Sigorta sözleşmesinden doğan bütün istemler iki yıllık zaman
aşımına tabidir.
Özel Şartlar
Madde 17- Poliçelere, bu genel şartlara ve varsa bunlara ilişkin
klozlara aykırı düşmeyen özel şartlar konulabilir.
Bilgilendirme Formu, Poliçe ve Katılım Sertifikası Verme Yükümlülüğü
Madde 18* – A. Genel Hususlar
Sigortalılara bilgilendirme formu ve poliçe veya katılım sertifikası verilmesi şarttır.
Bilgilendirme formu ve poliçe veya katılım sertifikası imza karşılığı verilir ve imzalı bir örneği şirkette saklanır.
Ancak; sigortacı ile sigortalıların fiziki olarak karşı karşıya gelmesinin söz konusu olmadığı hallerde veya işin mahiyetinin gerektirdiği durumlarda elektronik ortamda veya sigortalının erişimini mümkün kılan benzeri araçlarla bilgilendirme formu ve poliçe veya katılım sertifikası verilebilir.
Sigortalıların bilgi paylaşımına ilişkin yazılı onayı, imza karşılığı verilen bilgilendirme formu ve poliçe veya katılım sertifikası aracılığı ile temin edilemez ise teklifname veya izni gösterir bir muvafakatname veya benzeri başka bir yöntemle temin edilir.
Bilgilendirme formu ve poliçe veya katılım sertifikasının verildiğinin ve bilgi paylaşımına ilişkin onayın alındığının ispat yükümlülüğü sigortacıya aittir.
Bilgilendirme formu ve poliçe veya katılım sertifikasının birer örneği sigortacının internet sayfası üzerinden sigortalının ulaşabildiği kişisel sayfasına konulur.
B. Grup Sigortaları
En az on kişiden oluşan, sigorta ettiren tarafından, belirli kıstaslara göre kimlerden oluştuğunun belirlenebilmesi imkanı bulunan bir gruba dahil kişiler lehine, tek bir sözleşme ile sigorta yapılabilir. Sözleşmenin devamı sırasında gruba dahil herkes sigortadan, grup sigortası sözleşmesi sonuna kadar yararlanır. Sözleşmenin yapılmasından sonra grubun on kişinin altına düşmesi sözleşmenin geçerliliğini etkilemez.
Bilgilendirme formu, sigortalının grup sözleşmesine dahil olmasından önce; katılım sertifikası, sigortalının grup sözleşmesine dahil olmasından itibaren on beş gün içinde verilir.
Bilgilendirme formu ve katılım sertifikasının verilebilmesi için sigortacı tarafından sigorta ettirenden sigortalılara ait iletişim bilgileri talep edilir. Sigorta ettiren, sigortacının bilgilendirme ve katılım sertifikası verme yükümlülüğünü gereği gibi yerine getirmesini teminen her türlü kolaylığı gösterir.
Ancak; sigortalıya ait iletişim bilgilerinin sigorta ettiren tarafından sigortacıya bildirilmemesi nedeniyle bu maddede bahsi geçen yükümlülüğün gereği gibi yerine getirilememesi durumunda sigortacı sorumlu tutulamaz.
Sigortalıya ait iletişim bilgilerinin sigortacı ile paylaşılmaması durumunda; sigortacı, sigortalılara ait bilgilendirme formu ve katılım sertifikalarını sigortalılara verilmesini teminen bu maddede belirlenen usule uygun şekilde sigorta ettirene teslim eder. Bilgilendirme formu ve katılım sertifikasının birer örneği sigortacının internet sayfası üzerinden sigortalının ulaşabildiği kişisel sayfasına konulur. Sigortacı, sigortalılara ait kişisel sayfaya erişim yöntemi hakkında sigorta ettireni bilgilendirir.
C. Aile Sigortaları
Aile bireylerinin dahil olduğu sözleşmelerde bağımlılar (eş, 18 yaşından küçük çocuklar ve bakmakla yükümlü olduğu diğer kişiler) için, aksi talep edilmedikçe, ayrı bir bilgilendirme formu ve poliçe veya katılım sertifikası verilmesi şartı aranmaz. (*:15.06.2016 tarih ve 2016/12 sayılı Sektör Duyurusu ile değiştirilmiştir.)